Δείτε πως το CyberKnife «χτυπά» τα καρκινικά κύτταρα

Καλύτερη ποιότητα ζωής αλλά και περισσότερα χρόνια δίνει στους πάσχοντες από καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους του εγκεφάλου, της σπονδυλικής στήλης και διαφόρων οργάνων το νέο σύστημα ρομποτικής ακτινοχειρουργικής το CyberKnife το οποίο συνδυάζει προηγμένες τεχνολογίες ρομποτικής, απεικονιστικής καθοδήγησης και γραμμικών επιταχυντών, με στόχο τη χορήγηση υψηλών δόσεων ακτινοβολίας σε καλά καθορισμένες βλάβες του ανθρώπινου σώματος.

Ο σχεδιασμός της θεραπείας αρχίζει με την λήψη ενός ή περισσοτέρων τρισδιάστατων (3D) ανατομικών εικόνων του ασθενούς (π.χ., εικόνες αξονικής, μαγνητικής ή ποζιτρονικής τομογραφίας). Μετά την λήψη τους, οι 3D τομογραφικές εικόνες αποστέλλονται στην βάση δεδομένων του συστήματος CyberKnife (CyberKnife Data Management Server – CDMS) και από εκεί στο σύστημα σχεδιασμού θεραπείας MultiPlan®. Για την δημιουργία και εκτέλεση της θεραπείας απαιτείται τουλάχιστον μια 3D αξονική τομογραφία του ασθενούς σε θέση θεραπείας (CT σχεδιασμού) η οποία χρησιμοποιείται για την δημιουργία ενός 3D μοντέλου του ασθενούς.

Πάνω στο 3D μοντέλο του ασθενούς σχεδιάζονται ανά επίπεδο με ακρίβεια ο όγκος και οι γειτνιάζοντες υγιείς ιστοί που πρέπει να προστατευτούν. Στη συνέχεια με βάση το μοντέλο του ασθενούς το σύστημα υπολογίζει αυτόματα ψηφιακά ανακατασκευασμένες ακτινογραφίες οι οποίες περιγράφουν την θέση του ασθενούς στην CT σχεδιασμού και χρησιμοποιούνται από το σύστημα απεικονιστικής καθοδήγησης (TLS) για την τοποθέτηση του ασθενούς στη θέση θεραπείας και την παρακολούθηση των κινήσεών του κατά την χορήγηση της θεραπείας.

Μετά τον σχεδιασμό του όγκου και των κρίσιμων δομών ακολουθεί ο σχεδιασμός του πλάνου θεραπείας κατά τον οποίο υπολογίζονται το μέγεθος, η θέση, η κατεύθυνση και η ένταση της κάθε δέσμης ακτινοβολίας που απαιτούνται ώστε να χορηγηθεί η απαιτούμενη θεραπευτική δέσμη ακτινοβολίας στον όγκο προστατεύοντας παράλληλα του γειτνιάζοντες υγιείς ιστούς.

Το σύστημα CybeKnife δίνει τη δυνατότητα χορήγησης διαφορετικών τεχνικών θεραπείας. Μπορεί δηλαδή να δημιουργήσει ισοκεντρικά πλάνα θεραπείας (όλες οι δέσμες ακτινοβολίας κατευθύνονται στο κέντρο του όγκου) σε περιπτώσεις σφαιρικών όγκων (π.χ., μικρές εγκεφαλικές μεταστάσεις) ή μη ισοκεντρικά πλάνα σε περιπτώσεις θεραπείας όγκων πολύπλοκου σχήματος.

Κλινικές εφαρμογές CyberKnife

Κατηγορίες νοσημάτων στις οποίες εφαρμόζεται η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική με CyberKnife.
ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ/ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ

• Αρτηριοφλεβωδεις δυσπλασίες
• Ακουστικό Νευρίνωμα
• Αστροκύττωμα/Γλοίωμα
• Χόρδωμα

• Κρανιοφαρυγγίωμα
• Αιμαγγειοβλάστωμα
• Μυελοβλάστωμα
• Μηνιγγίωμα

• Μεταστατικοί Όγκοι
• Ολιγοδενδρογλοίωμα
• Νευραλγία Τριδύμου

• Άλλα κακοήθη και καλοήθη νεοπλάσματα • Πνεύμονος
• Ήπατος
• Μεταστατικοί Όγκοι

• Παγκρέατος
• Προστάτη
• Όγκοι Σπονδυλικής Στήλης
• Άλλοι

 Ενδοκρανιακές βλάβες

Η ακτινοχειρουργική χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στην αντιμετώπιση ενδοκρανιακών νοσημάτων. Πολλαπλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα και μειωμένα ποσοστά θνησιμότητας στην αντιμετώπιση ενδοκρανιακών όγκων και όγκων σπονδυλικής στήλης. 12-15

Στις ενδοκρανιακές παθήσεις που αντιμετωπίζονται ακτινοχειρουργικά περιλαμβάνονται :

Α) Καλοήθεις βλάβες π.χ. Μηνιγγιώματα, ακουστικά νευρινώματα, αδενώματα της υπόφυσης και αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
Β) Κακοήθεις βλάβες π.χ. γλοιώματα, γλοιοβλαστώματα, αστροκυττώματα, αναπλαστικά αστροκυττώματα, χονδροσαρκώματα, όγκοι βάσης κρανίου, πρωτοπαθείς και μεταστατικοί όγκοι.

Μηνιγγιώματα

Τα μηνιγγιώματα είναι οι πιο συχνοί όγκοι εγκεφάλου (σε ποσοστό 33,8%). Στην πλειοψηφία τους ιστολογικά είναι καλοήθεις όγκοι (WHO Grade I). Η συνηθέστερη αντιμετώπιση, είτε πρόκειται για αμιγώς καλοήθεις όγκους, είτε για υψηλότερης κακοήθειας όγκους (WHO Grade IΙ ή Grade ΙΙI αναπλαστικά μηνιγγιώματα) είναι η χειρουργική εξαίρεση. 16, 17 Συνήθως η ακτινοχειρουργική χρησιμοποιείται σε υποτροπιάζοντα μηνιγγιώματα μετά από αρχική χειρουργική εξαίρεση. Ωστόσο μελέτες έχουν δείξει πως ιδιαίτερα στην περίπτωση χαμηλής κακοήθειας όγκων η ακτινοχειρουργική επιτυγχάνει μακροχρόνιο τοπικό έλεγχο που φτάνει το 100% και 68% για 5ετή και 10έτη παρακολούθηση, αντίστοιχα. 18- 21

Ακουστικά νευρινώματα

Τα ακουστικά νευρινώματα ή αιθουσαία σβαννώματα είναι βραδέως αναπτυσσόμενοι καλοήθεις όγκοι που γεννιούνται στον αιθουσαίο ή πιο σπάνια στον κοχλιακό κλάδο του όγδοου κρανιακού νεύρου. Αποτελούν το 8% των ενδοκρανιακών όγκων. Το κυριότερο σύμπτωμα κατά την εμφάνιση είναι η έκπτωση της ακοής στην πλευρά του όγκου.

Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες

Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες οφείλονται σε μη φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ των αρτηριών και φλεβών του εγκεφάλου και έχουν συνήθως συγγενή προέλευση. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι ο πονοκέφαλος, οι επιληπτικές κρίσεις αδυναμία, μούδιασμα και διαταραχές της όρασης. Σε περίπτωση ρήξης της δυσπλασίας ο κίνδυνος θανατηφόρου εγκεφαλικής αιμορραγίας είναι σημαντικός ανάλογα με το μέγεθος της επικοινωνίας.

Η πιθανότητα αιμορραγίας μετά την ακτινοχειρουργική μειώνεται με τον χρόνο και τα πρώτα αποτελέσματα είναι εμφανή απεικονιστικά μετά τους 12 μήνες.

Εγκεφαλικές μεταστάσεις

Πέραν των πρωτοπαθών νοσημάτων η ακτινοχειρουργική αντιμετωπίζει συχνά δευτεροπαθείς μεταστατικούς όγκους. Παρακάτω απεικονίζεται ένα τυπικό πλάνο ακτινοχειρουργικής με Cyberknife σε μονήρη παρεγκεφαλιδική εντόπιση(Fig.2).Στις εγκεφαλικές μεταστάσεις η ακτινοχειρουργική επιτυγχάνει τοπικοπεριοχικό έλεγχο της νόσου σε ποσοστό 80%

 Υποτροπές υψηλής κακοήθειας γλοιωμάτων

Τα υψηλής κακοήθειας γλοιώματα (WHO Grade III-IV) τυπικά αντιμετωπίζονται με χειρουργική εξαίρεση και ακολούθως εξωτερική ακτινοθεραπεία με ταυτόχρονη χορήγηση τεμοζολαμίδης. Η ακτινοχειρουργική διαφυλάσσεται για τις περιπτώσεις υποτροπών μετά την καθιερωμένη θεραπεία ή σαν συμπληρωματική θεραπεία για προσαύξηση δόσης στις περιπτώσεις που η γειτνίαση του όγκου με δομές όπως το στέλεχος του εγκεφάλου, το οπτικό χίασμα κ.α είναι σε επαφή με την βλάβη και οι συνήθεις ακτινοθεραπευτικές τεχνικές έχουν περιορισμό. Η επιλογή των ασθενών είναι ιδιαίτερα προσεκτική και περιορίζεται σε ασθενείς με KPS (Karnofsky Performance Status) >70 και περιορισμένες σε μέγεθος υποτροπές.26-27 Το μέσο διάστημα επιβίωσης μετά από ακτινοχειρουργική κυμαίνεται από 5.3 έως 12 μήνες ενώ το ελεύθερο χωρίς νόσο διάστημα από 3.4 έως 8.6 μήνες.

Εξωκρανιακές βλάβες

Οι κυριότερες ενδείξεις στην αντιμετώπιση όγκων πνεύμονος είναι οι εξής
• Στάδιο Ι /ΙΙ-Μη Μικροκυτταρικών όγκων πνεύμονος σε ασθενείς που δεν δύναται ή αρνούνται να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση
• Σε τοπικά προχωρημένους όγκους πνεύμονος <5 εκ σαν επικουρική θεραπεία για προσαύξηση της δόσης σε βλάβες που η θεραπευτική δόση δεν επιτυγχάνεται με την κλασσική ακτινοθεραπεία.

• Σε περίπτωση υποτροπής πρωτοπαθών όγκων πνεύμονος μετά από προηγηθείσα ακτινοθεραπεία
• Σε περίπτωση πνευμονικών μεταστάσεων τυπικά σε μονήρη βλάβη ή σε περιορισμένη νόσο (2-5 εστίες )σε ασθενή με ευνοϊκό προφίλ επιβίωσης όταν υπάρχει απεικονιστική επιδείνωση ή αρχόμενη συμπτωματολογία.

Σε ασθενείς με αρχικού σταδίου νόσο ή περιορισμένο αριθμό μεταστάσεων το CyberΚnife επιτυγχάνει ποσοστά τοπικού ελέγχου της τάξης του 85% σε πολλαπλές μελέτες με μέσο χρόνο παρακολούθησης 3 έτη. Οι ασθενείς τυπικά θεραπεύονται σε 3 συνεδρίες με συνολικές δόσεις που κυμαίνονται από 48-60 Gy. Οι αναφερόμενες παρενέργειες όπως ακτινική πνευμονίτιδα, υποκείμενη πνευμονική ίνωση είναι σπάνιες και περιορίζονται μόνο στο σημείο της βλάβης με άριστη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας.28-31

Πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους του ήπατος

Η πλειονότητα των ασθενών με ηπατικούς όγκους δεν δύναται να χειρουργηθούν με ριζικό σκοπό είτε λόγω θέσης και αριθμού των βλαβών, είτε λόγω πλημμελούς ηπατικής λειτουργίας και συνοσηρότητας. Ασθενείς λοιπόν με ανεγχείρητη νόσο που δεν είναι υποψήφιοι για RF μπορούν να αντιμετωπιστούν με ακτινοχειρουργική.

Πολυάριθμες μικρές μελέτες έχουν δείξει ότι η ακτινοχειρουργική σε βλάβες του ήπατος είναι ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης.31-36 Στη μεγαλύτερη δημοσιευμένη ανασκοπική μελέτη που έχει δημοσιευθεί μέχρι σήμερα από το Πανεπιστήμιο του Μichigan το ελεύθερο χωρίς πρόοδο νόσου διάστημα μετά από ακτινοχειρουργική σε 106 πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους του ήπατος ανέρχεται σε 93% και 82% στους 12 και 24 μήνες αντίστοιχα. Η μέση επιβίωση ήταν 25.2 μήνες με ποσοστό 81% και 52% σε 12 και 24 μήνες. Ένας μόνο ασθενής με Child-Pugh Class B ανέπτυξε επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας απότοκο της ακτινοχειρουργικής.37

Καρκίνος προστάτη

Το Cyberknife στην θεραπεία του καρκίνου του προστάτη ενδείκνυται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, σταδίου Τ1/Τ2α-Β Ν0Μ0, Gleason score <=6 και επίπεδα προστατικού αντιγόνου PSA <10ng/ml ή σε επιλεγμένους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου με Gleason score 7 και PSA 10-20 ng/ml. Στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (NCCN Guidelines Version 3.2016, Prostate cancer) το Cyberknife είναι εναλλακτική θεραπευτική αντιμετώπιση της κλασσικής ακτινοθεραπείας με παρόμοιο προφίλ αποτελεσματικότητας και παρενεργειών. Η θεραπεία σε αντίθεση με την συμβατική ακτινοθεραπεία ολοκληρώνεται σε 5 συνεδρίες σε αντίθεση με 6-8 εβδομάδες εξωτερικής ακτινοθεραπείας. Αντένδειξη στην εκτέλεση ακτινοχειρουργικής αποτελεί όγκος προστατικού αδένα >80 cm3.

 Καρκίνος παγκρέατος

Στην αντιμετώπιση των νεοπλασιών του παγκρέατος η ακτινοχειρουργική έχει θέση σε υποτροπή ή εμμένουσα νόσο μετά από ριζική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία καθώς και στην περίπτωση ανεγχείρητων περιορισμένου μεγέθους όγκων που λόγω εντόπισης δεν δύναται να αφαιρεθούν χειρουργικά. Στην τελευταία περίπτωση τυπικά προηγείται η χημειοθεραπεία της ακτινοχειρουργικής.

 Μεταστατικοί όγκοι επινεφριδίων

Τα επινεφρίδια είναι συχνό σημείο μετάστασης ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρωτοπαθείς όγκους πνεύμονος (35%), στόμαχου (14%), οισοφάγου (12%), ήπατος (10%) ενώ τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα των επινεφριδίων αποτελούν μόνο το 3% των νεοπλασιών του οργάνου 38. Η ακτινοχειρουργική χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή η χειρουργική εξαίρεση. Η ανταπόκριση στη θεραπεία έχει φανεί ότι είναι δοσοεξαρτώμενη. Βιολογικά ενεργείς δόσεις BED >100 Gy απαιτούνται για τοπικό έλεγχο της νόσου.Η θεραπεία διενεργείται σε 3-5 συνεδρίες ανάλογα με το μέγεθος της βλάβης

Υποτροπές όγκων στην κεφαλή και τον τράχηλο.

Η ακτινοχειρουργική στους πρωτοπαθείς όγκους κεφαλής–τραχήλου έχει θέση στις περιπτώσεις υποτροπών μετά από προηγούμενη ακτινοθεραπεία που η χειρουργική εξαίρεση στα πλαίσια διάσωσης δεν είναι εφικτή. Η επανακτινοβόληση σε αυτές τις περιοχές ακόμη και όταν γίνεται με εστιασμένο τρόπο έχει αναμενόμενη υψηλή τοξικότητα. Αν και τα δεδομένα από κλινικές μελέτες είναι περιορισμένα και αφορούν κυρίως μικρό αριθμό ασθενών με ετερογενή χαρακτηριστικά νόσου έχει φανεί πως είναι μια προσέγγιση σε ασθενείς με περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές.

Μια φάσης ΙΙ μελέτη σε 40 ασθενείς με υποτροπή πλακώδους καρκινώματος κεφαλής –τραχήλου μέσης διαμ.2,9 εκ. ανέδειξε με μέσο χρόνο παρακολούθησης 25.6 μήνες,ποσοστά ανταπόκρισης 79.4% με 14 στους 40 ασθενείς να εμφανίζουν πλήρη ανταπόκριση. Τέσσερις ασθενείς παρουσίασαν Grade III τοξικότητα. Η μέση ολική επιβίωση ήταν 13,6 μήνες. 39

Βιβλιογραφία

1. Adler JR, Murphy MJ, Chang SD, et al. Image-guided Robotic Radiosurgery. Neurosurgery. 1999;44:1299–1306.
2. Adler JR, Chang SD, Murphy MJ, et al. The Cyberknife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1997;69:124–8.
3. Kilby W, Dooley JR, Kuduvalli G, et al. The CyberKnife Robotic Radiosurgery System in 2010. Technol. Cancer Res. Treat. 2010;9:433–452.
4. Chang SD, Veeravagu A eds. CyberKnife Stereotactic Radiosurgery. Brain, Volume 1. New York, NY: Nova Biomedical; 2014.
5. Chang SD, Veeravagu A eds. CyberKnife Stereotactic Radiosurgery: Spine. Volume 2. New York, NY: Nova Biomedical; 2015.
6. Urschel HC, Kresl JJ, Luketich JD, et al. eds. Robotic Radiosurgery. Treating Tumors that Move with Respiration. Springer Science & Business Media; 2007.
7. Dieterich S, Cavedon C, Chuang CF, et al. Report of AAPM TG 135: Quality assurance for robotic radiosurgery. Med. Phys. 2011;38:2914–2936.
8. Antypas C, Pantelis E. Performance evaluation of a CyberKnife G4 image-guided robotic stereotactic radiosurgery system. Phys. Med. Biol. 2008;53:4697–718.
9. Das IJ, McGee KP, Desobrey GE, et al. A Practical Guide to CT Simulation. (Coia LR, Schultheiss TE, Hanks GE, eds.). Advanced Medical Publishing; 1995.
10. Echner GG, Kilby W, Lee M, et al. The design, physical properties and clinical utility of an iris collimator for robotic radiosurgery. Phys. Med. Biol. 2009;54:5359–80.
11. Asmerom G, Bourne D, Chappelow J, et al. The design and physical characterization of a multileaf collimator for robotic radiosurgery. Biomed. Phys. Eng. Express. 2016;2:17003.
12. Gerszten PC, BurtonSA, Ozhasoglu C, Welch W. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine 2007; 32(2):193–199.
13. Gerszten PC, Germanwala A, Burton SA et al. Combination kyphoplasty and spinal radiosurgery: a new treatment paradigm for pathological fractures. J Neurosurg Spine 2005; 3(4):296–301
14. Gerszten PC, Ozhasoglu C, Burton SA et al. CyberKnife frameless stereotactic radiosurgery for spinal lesions: clinical experience in 125 cases. Neurosurgery 2004;55(1):89–98
15. Muacevic A, Staehler M, Drexler C, Wowra B, Reiser M, Tonn JC. Technical description, phantom accuracy, and clinical feasibility for fiducial-free frameless real-time image-guided spinal radiosurgery. J Neurosurg Spine 2006;5(4):303–312.
16. Kollová A, Liscák R, Novotný J Jr, Vladyka V, Simonová G, Janousková L: Gamma Knife surgery for benign menin- gioma. J Neurosurg 2007;107:325–336.
17. Mahmood A, Qureshi NH, Malik GM: Intracranial meningiomas: analysis of recurrence after surgical treatment. Acta Neurochir 1994;126:53–58.
18. Κondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, MartinJJ, Madhok R, Niranjan A, et al. Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas. Neurosurgery 2008;62:53-60.
19. Flickinger JC, Kondziolka D, Maitz AH, Lunsford LD: Gamma knife radiosurgery of imaging-diagnosed intracranial meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:801–806.
20. Korah MP, Nowlan AW, Johnstone PA, Crocker IR: Radiation therapy alone for imaging dened meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:181–186.
21. Kreil W, Luggin J, Fuchs I, Weigl V, Eustacchio S, Papaefthymiou G: Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1425–1430.
22. Pollock BE, Stafford SL, Link MJ, Garces YI, Foote RL: Single-fraction radiosurgery for presumed intracranial meningiomas: efficacy and complications from a 22-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:1414–1418
23. Pollock BE, Stafford SL, Link MJ, Garces YI, Foote RL: Stereotactic radiosurgery of World Health Organization
24. Shin M, Maruyama K, Kurita H, Kawamoto S, Tago M, Terahara A, et al. Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long-term follow-up data: The University of Tokyo experience. J Neurosurg. 2004;101:18–24.
25. Cho, K.H.; Hall, W.A.; Gerbi, B.J.; Higgins, P.D.; McGuire, W.A.; Clark, H.B. Single dose versus fractionated stereotactic radiotherapy for recurrent high-grade gliomas. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999;45:1133-1141.
26. Larson, D.A.; Gutin, P.H.; McDermott, M.; Lamborn, K.; Sneed, P.K.; Wara, W.M.; Flickinger, J.; Kondziolka, D.; Lunsford, L.D.; Hudgins, W.R.; et al. Gamma knife for glioma: Selection factors and survival. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996;36:1045-1053.
27. Maurizio Amichetti * and Dante Amelio A Review of the Role of Re-Irradiation in Recurrent High-Grade Glioma (HGG) Cancers 2011;3:4061-4089
28. Le QT, Loo BW, Cotrutz C et al. Results of a phase I dose-escalation study using single-fraction stereotactic radiothe- rapy for lung tumors. J Thorac Oncol 2006;1(8):802–809
29. 21. Nuyttens JJ, Prevost JB, Praag J Lung tumor tracking during stereotactic radiotherapy treatment with the CyberKnife: marker placement and early results. Acta Oncol 2006;45(7):961–965.
30. 22. Wulf J, Hadinger U, Oppitz U, Thiele W, Flentje M. Impact of target reproducibility on tumor dose in stereotactic radiotherapy of targets in the lung and liver. Radiother Oncol 2003; 66(2):141–150.
31. Herfarth KK, Debus J, Lohr F, Bahner ML, Rhein B, Fritz P, Hoss A, Schlegel W, and Wannenmacher MF. Stereotactic single-dose radiation therapy of liver tumors: results of a phase I/II trial. J Clin Oncol 2001;19, 164–170.
32. Rusthoven KE, Kavanagh BD, Burri SH, Chen C, Cardenes H, Chidel MA, Pugh TJ, Kane M, Gaspar LE, and Schefter TE. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for lung metastases. J Clin Oncol 2009;27, 1579–1584.
33. Schefter TE, Kavanagh BD, Timmerman RD, Cardenes HR, Baron A, and Gaspar LE. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62, 1371–1378.
34. Chang DT, Swaminath A, Kozak M, Weintraub J, Koong AC, Kim J, Dinniwell R, Brierley J, Kavanagh BD, Dawson LA, et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer 2011;117, 4060–4069.
35. Goodman KA, Wiegner EA, Maturen KE, Zhang Z, Mo Q, Yang G, Gibbs IC, Fisher GA, and Koong AC. Dose-escalation study of single-fraction stereo- tactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78, 486–493.
36. Wulf J, Guckenberger M, Haedinger U, Oppitz U, Mueller G, Baier K, and Flentje M. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncol 2006;45:838–847.
37. Erqi Liu, Matthew H. Stenmark,
Matthew J. Schipper, James M. Balter,
Marc L. Kessler, Elaine M. Caoili, Oliver E. Lee, Edgar Ben-Josef, Theodore S. Lawrence, Mary Feng Stereotactic Body Radiation Therapy for Primary and Metastatic Liver Tumors, Translational Oncology 2013;6:442–446
38. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumors of the adrenal glands: a 30 year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:95–101.
39. Comet B, Kramar A, Faivre-Pierret M, et al. Salvage stereotactic reirradiation with or without cetuximab for locally recurrent head-and-neck cancer: a feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:203–9.